医保基金监管：形势严峻，责任重大
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全与效率直接关系到民生福祉。近年来，国家医保局在党中央、国务院的领导下，持续加大监管力度，取得了显著成效。然而，随着医保改革的深入推进，监管面临的挑战也日益复杂。
数据显示，截至2023年4月，全国累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。尽管如此，欺诈骗保行为依然存在，手段更趋隐蔽，监管难度不断加大。
大数据与智能监控：破解监管难题的“利器”
面对监管对象多、难度大、力量不足的现实问题，大数据和智能监控技术成为破解监管痛点的关键。2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元，充分展示了技术赋能的高效性。
国家医保局正加快推进智能监控子系统的全面覆盖，计划在2023年底前实现智能监管子系统覆盖所有统筹区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，初步构建全国智能监控“一张网”。这一系统将结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理技术防线。
案例实践：智能监控的实际成效
以浙江省温州市为例，国家医保局在此举办了全国医疗保障基金监管智能审核和监控暨反欺诈大数据应用监管试点专题培训班，重点推动智能监控子系统的深化应用。通过大数据模型线索，专项飞检查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。
此外，宁夏回族自治区等地的大数据医保智能监控系统也取得了显著成效，通过协查通报和智能分析，及时发现并纠正了多起违规行为。
未来展望：构建全方位智能监控体系
国家医保局副局长颜清辉强调，要主动适应数字化发展潮流，聚焦“基础是数据、要害在使用、关键在精准、目标是管用、底线是安全”五方面工作重点，加快推动基金监管方式数字化智能化。
未来，医保基金监管将进一步完善智能监控体系，包括：
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推进智能监控做实做细：出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，实现智能监管全覆盖。
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强化依法行政：研究《医疗保障基金使用监督管理条例》实施细则，增强可操作性。
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构建长效机制：建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制等，破解各类监管难题。
结语
大数据和智能监控技术为医保基金监管提供了新的解决方案，成为守护“救命钱”的重要防线。随着技术的不断深化和应用，医保基金监管将更加精准、高效，为人民群众的健康福祉提供坚实保障。
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